高額療養費制度とは?申請方法と必ず押さえておきたい4つのポイント

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お金のコラム

高額療養費制度とは?申請方法と必ず押さえておきたい4つのポイント

2016年9月24日

高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは、月初から月末までにかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額を超えた部分が払い戻される制度です。

健康保険証を病院の窓口で出すと通常3割負担になりますが、それでも医療費が高額になる可能性があるため、1ヶ月の上限を定めている制度になります。

70歳未満の加入者の自己負担限度額表

高額療養費制度は収入によって自己負担限度額が異なります。

70歳未満の加入者の自己負担限度額表
標準報酬月額
83万円以上
該当の基準
252,600円
(多数該当140,100円)
自己負担限度額の計算式
252,600+(医療費-842,000円)x1%
標準報酬月額
53万円~79万円
該当の基準
167,400円
(多数該当93,000円)
自己負担限度額の計算式
167,400+(医療費-558,000円)x1%
標準報酬月額
28万円~50万円
該当の基準
80,100円
(多数該当44,400円)
自己負担限度額の計算式
80,100+(医療費-267,000円)x1%
標準報酬月額
26万円以下
該当の基準
57,600円
(多数該当44,400円)
住民税非課税該当の基準
35,400円
(多数該当24,600円)

※健康保険制度の改正に伴い、平成27年1月から高額療養費制度の区分が変わりました。

高額療養費制度は平成27年1月の改正で5区分に変更されました。特に標準報酬月額83万円以上の人の負担が大きくなっています。

高額療養費制度:注意するポイント

高額療養費制度では差額ベッド代、食事代、保険外の負担分は対象とはならないので注意が必要です。

1ヶ月の総医療費が100万円の場合、窓口での負担はいくらになる?

実際に高額療養費制度を活用した場合の計算例をご紹介します。

1ヶ月の総医療費100万円
標準報酬月額32万円
窓口負担割合3割の場合

自己負担限度額(高額療養制度適用後)

80,100円+(100万円-267,000円)x1%=87,430円

※高額療養費制度は月初めから月終わりの1ヵ月間の医療費として計算しています。
※被保険者の年収等によって医療費の自己負担限度額が異なります。

限度額適用認定証を提示しない場合

一旦300,000円(3割)を医療機関の窓口で支払い、後日高額療養費申請により212,570円の払い戻しを受けることになります。

限度額適用認定証を提示した場合

窓口で自己負担額87,430円を支払います。

※高額療養費による払い戻し申請は原則不要です。(ただし、世帯合算等の申請が必要な場合もあります)

高額療養費制度の申請手続き

高額療養費制度の申請には2つの方法があります。

  1. 事後に手続きする方法(高額療養費を支給申請する)
  2. 事前に手続きする方法(限度額適用認定証を利用する)

支払い額はどちらも同じなのですが、2つの申請の方法には違いがあります。

総医療費が100万円で窓口負担が3割かかる場合での例をみてみましょう。(※年齢70歳未満・所得区分は「一般」)

事後に手続きする方法(高額療養費を支給申請する)

一旦300,000円(3割)を医療機関の窓口で支払い、後日高額療養費申請により212,570円の払い戻しを受けます。

  1. 医療機関の窓口で3割負担額の医療費をいったん支払う
  2. 1ヶ月の自己負担分が限度額を超えたら高額療養費の支給申請をする
  3. 自己負担限度額を超えた分の医療費が払い戻される

高額療養費の支給申請の際には、医療機関から受け取った領収書の提出が必要です。紛失したりしないよう、大切に保管しておきましょう。

申請窓口

ご加入の保険者によって異なるため、保険証に記載されている保険者にお問い合わせください。

国民健康保険の場合は、市区町村により異なりますので、お住まいの国民健康保険担当窓口で確認されることをお勧めします。

申請に必要なもの

  1. 領収書
  2. 保険証
  3. 印鑑
  4. 振込口座のわかるもの

事前に手続きする方法(限度額適用認定証を利用する)

限度額適用認定証は自分が加入している保険者に申請すると交付される認定証です。

入院や外来など関係なく、事前に「限度額適用認定証」を申請すると、窓口での支払いを自己負担限度額で済ますことができます。

70歳未満の方で入院や手術、抗がん剤の治療などで高額な医療費がかかると予測できるときは、治療を受ける前に公的医療保険で「限度額適用認定証」を手に入れておきましょう。自己負担限度額を超えるか分からない場合でも、支給申請しておくこともできますので、事前に準備しておくと安心です。

  1. 自分が加入している保険者に限度額適用認定証を申請し、交付してもらう
  2. 保険者から限度額適用認定証が交付される
  3. 医療機関の窓口に限度額適用認定証を提示する
  4. 医療費の支払いは自己負担限度額までを支払う

※70歳以上の方は、限度額適用認定証の手続きをしなくても自動的に窓口での支払いが自己負担限度額までになります。ただ所得区分が低所得者の場合は「限度額適用認定・標準負担額認定証」が必要となるので気をつけましょう。

申請窓口

ご加入の保険者によって異なるため、保険証に記載されている保険者にお問い合わせください。国民健康保険の場合は、市区町村により異なりますので、お住まいの国民健康保険担当窓口で確認されることをお勧めします。

申請に必要なもの

  1. 領収書
  2. 保険証
  3. 印鑑
  4. 振込口座のわかるもの

高額療養費制度を最大限に活用する4つのポイント

高額療養費制度を最大限活用するポイントは4つあります。4つのポイントを抑えて高額療養費制度を有効的に活用しましょう。

月をまたがず入院する

高額療養費制度は月初めから終わりまでの医療費が高額なった場合に、一定の自己負担額を超えた部分が払い戻される制度です。

入院する場合、月をまたがないのがベストです。

医師から「○日に入院できるか」というように聞かれても慌てず、必ずだいたいの入院期間を確認してから返事をするようにしましょう。手術をする場合ならその際に「手術の結果によって入院期間が延びることがあるのか」ということも聞いておくと安心です。

入院前に「限度額適用認定証」を用意しておく

70歳未満の方で入院や手術、抗がん剤の治療などで高額な医療費がかかることが予想されるときは、治療を受ける前に公的医療保険で「限度額適用認定証」を手に入れておきましょう。

限度額適用認定証と保険証を医療機関の窓口に提示することで、1ヶ月分の医療費を支払う際に自己負担限度額までの支払で済ませることができます。

限度額適用認定証を用意をしていないと、医療費の3割を病院に支払ったあとに高額療養費制度の申請をすることになります。もちろんあとで自己負担額を超えた分のお金が返ってくるので、支払う金額は同じなのですが、支払いのためにまとまったお金を用意しなければいけません。

医療費が用意できるなら問題はありませんが、用意できないとなると定期預金を解約したり、キャッシングでお金を借りるなどしてお金を工面する必要が出てきます。

いざという時に慌てないためにも、入院や高額な外来が見込まれるときは早い段階で限度額適用認定証を入手し、手続きを済ませておくことをお勧めします。

高額療養費制度は家族で合算できる

世帯で複数の方が病気やケガをして医療機関で受診した場合や、一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができます。その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた金額が払い戻されます。

合算対象のポイント

70歳未満の方の場合は、受信者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額(1ヶ月)が21,000円以上のものを合算することができます。

自己負担額の基準

医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に分けて計算します。

医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

高額療養費は2年以内であれば申請できる

高額療養費の支給を受ける権利は診療を受けた月の翌月初日から2年です。

もしこの制度を知らなくて高額な医療費を支払ってしまった方も、2年以内であればさかのぼって申請し、払い戻しを受けることが可能です。

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  • この記事を書いた人

奥野めぐみ(監修・執筆)

資格:2級FP技能士、証券外務員一種
経歴:早稲田大学商学部卒業後、証券会社で営業を経験。出産を機に、フリーライターへ。主にマネー・教育について執筆。シングルマザー。

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